Questionnaire de pré-consultation

Merci de bien vouloir remplir ce questionnaire en vue de votre consultation avec le Pr. Ignacio Garrido.

Informations personnelles

Statut *:

Prénom *:

Nom *:

Nom de jeune fille :

Date de naissance *:

Téléphone *:

Email *:

Profession :

N° de Sécurité Sociale *:

Médecin traitant :

Motif de consultation *:

Type de prise en charge *:

Comment avez-vous pris rendez-vous ? :

Avez-vous une maladie chronique qui nécessite une prise en charge spécifique ? (Exemple : diabète, hypertension artérielle, etc…) * Oui Non

Avez-vous un traitement habituel ? * Oui Non

Avez-vous des antécédents d’allergie(s) médicamenteuse(s) ? * Oui Non

Avez-vous déjà été opéré sous anesthésie générale ? * Oui Non

Avez-vous des enfants ? * Oui Non

Est-ce que vous fumez ? * Oui Non

Pouvez-vous préciser au maximum le motif de votre consultation ? *

Votre poids ? (En kg) *

Votre taille ? (En cm) * Calcul de votre IMC : #